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“Debemos hacer políticas de salud; no política con la salud”: entrevista a Néstor Pérez Baliño
Retomamos el ODS “Salud y bienestar” con una entrevista a Néstor Pérez Baliño, exviceministro de Salud de la Nación. Una conversación acerca de las lecciones que dejó la pandemia en términos sanitarios y la necesidad de una reforma del sistema de salud.
Perfil del entrevistado
Néstor Perez Baliño es médico cardiólogo egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), doctor en Medicina de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) y magíster en Salud Pública de la Universidad del Salvador (USAL). Fue presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología y de la Fundación Cardiológica Argentina. En el sector público se ha desempeñado como subsecretario de Salud de CABA y como viceministro de Salud de la Nación (2016-2017). Es autor de cuatro libros de su especialidad; el último de ellos es Con el corazón en la cobertura Universal de Salud, publicado por la editorial EUDEBA (2022).
Durante el último tiempo estuvimos presenciando “un proceso de transición epidemiológica”, tras casi dos años y medio de pandemia. ¿Creés que hubo una buena administración de nuestro sistema sanitario para enfrentar a este virus? ¿O hubo improvisación?
Ahí hay dos temas para analizar. En cuanto a la transición epidemiológica, vemos que en todas las sociedades que logran un grado de desarrollo, las enfermedades infecciosas pasan a ser la última causa de muerte. Y hay causas de muerte principales en nuestra sociedad, como las enfermedades cardiovasculares y las oncológicas. Ello se debe a que la esperanza de vida es mucho mayor, entonces aparecen esas enfermedades. Por otro lado, en las enfermedades transmisibles –que son las infecciosas– la mortalidad es menor porque hay antibióticos y tratamientos.
Cuando aparece un virus nuevo que se distribuye por todo el mundo, como pasó con el COVID-19, no están ni el tratamiento adecuado ni las vacunas. Hay que esperar a que la investigación científica desarrolle las vacunas porque nosotros no tenemos inmunidad ante un virus nuevo. Entonces ahí se necesita una estrategia multidisciplinaria. Es decir, que el tema infectológico es solo una parte de la estrategia, porque para tomar medidas con la sociedad y no dañarla hay que tener en cuenta varios puntos de vista.
Hay que pensar en que hay que protegerse del virus, pero no hay que desprotegerse de las enfermedades principales que producen la mayor mortalidad. También hay que proteger la salud mental de la población y que no haya demasiada injuria económica. Porque si juntamos el virus con trastornos de salud mental, más los trastornos de aumentos de la mortalidad de las enfermedades que no se atienden bien, y el deterioro económico, eso es una mezcla terrible.
¿Qué es lo que nos pasó a nosotros acá y en otras partes del mundo? Todas las medidas se tomaron en base a la información infectológica, sin tomar los otros datos multidisciplinarios. En consecuencia, se tomaron medidas exclusivamente para prevenir el contagio, pero sin cuidar los otros aspectos.
En 2020, que fue el año en el que se desarrolló la cuarentena más prolongada, pudimos observar que la gente atemorizada no venía a la consulta ante síntomas como, por ejemplo, dolor en el pecho. Entonces cuando llegaban a la consulta ya tenían mucho más daño. Así observamos claramente un aumento de la mortalidad intrahospitalaria del infarto agudo de miocardio, justamente porque la gente no concurría a las consultas.
En conclusión, cuando se hace una campaña, o cuando se toman medidas extremas para una pandemia, es necesario mirarla desde muchos puntos de vista y seguir previniendo las mayores causas de mortalidad.
Desde el punto de vista sanitario y social, ¿era necesaria la aplicación de una cuarentena tan estricta como la que tuvimos en nuestro país para disminuir los contagios y las muertes? ¿O podríamos haber tomado un camino más moderado?
Esto tiene mucho que ver con la pregunta anterior. Con varios grupos de médicos manifestamos el hecho de que en esta pandemia había que tener cuidado en todos estos aspectos, y que debían enviarse mensajes para saber protegerse y cultivar la responsabilidad individual, y resguardar así a los más vulnerables.
¿Quiénes eran los más vulnerables? Las personas mayores, las que tenían ya enfermedades crónicas –asma, tabaquismo, obesidad, diabetes, etcétera– o enfermedades que provocan inmunosupresión. A esa población había que protegerla y decirles que era conveniente que se quedaran en casa y que las familias los aíslen, hasta que tuviéramos la vacuna. Pero no era necesario encerrar durante tantos meses a toda la población. Esto se basaba en el hecho de que empezaron a aparecer estudios con proyecciones matemáticas, en los que a partir de la característica del contagio se podía proyectar cuánta gente se podía contagiar. El problema es que esas proyecciones no consideraban que existía una inmunidad que se iba generando –llamada “inmunidad de rebaño”– más las acciones médicas y la aparición de las vacunas, entonces se veían esas proyecciones como apocalípticas, y eso lo transmitían y terminamos todos encerrados.
Mirá qué interesante son estos números: en 2020, fallecieron 42 mil personas por COVID-19, mientras que en los años anteriores fallecieron entre 35 y 40 mil pacientes de riesgo por la gripe. Acá se dio lo que se llama una “sustitución mórbida”, que es cuando un virus se hace muy importante y toma a toda la sociedad, y el otro virus desaparece. Lo que pasó con el virus del COVID-19 fue que desplazó a la gripe y produjo una mortalidad un poco mayor que la que todos los años producía la gripe; eso se llama exceso de mortalidad, que rondó entre el 7 y 8 %. Pero lo peor nos sucedió en el 2021, porque fallecieron 70 mil pacientes por COVID-19: casi que duplicaron la mortalidad que había todos los años por gripe. Y, sin embargo, algo que tenemos que considerar es que en el 2021 ya había vacunas.
Lo que pasó es que nosotros llegamos tarde con la inmunización. En diciembre de 2020, nosotros podríamos haber empezado a vacunar con el aporte de las vacunas de Pfizer, porque teníamos prioridad, dado que Argentina había hecho un trabajo muy bueno en cuanto a la fase 3 de la investigación de la vacuna. Y aquellos países que habían aportado en esa fase tenían prioridad para recibir esas vacunas. Nosotros podríamos haber recibido 13 millones de vacunas y haber empezado a vacunar desde diciembre de 2020. De haber comenzado a vacunar a gran escala desde esa fecha y en los meses subsiguientes, lo más probable es que ese número de 70 mil fallecidos no se hubiera dado, sino que se habría replicado un número similar al del año anterior. De hecho, hay una estimación que dice que pudo haber 20 mil pacientes que no hubiesen fallecido.
Pero, para responder a tu pregunta, sí, creo que hubo un manejo inadecuado de la pandemia, por dos motivos. Primero, porque no fue multidisciplinaria la estrategia para dársela a la sociedad. Segundo, no se pensó en todo lo que sabíamos de la ciencia. ¿Qué era lo que sabíamos de la ciencia? Que la naturaleza nos estaba dando inmunidad, que iban a aparecer las vacunas y que nosotros nos tendríamos que haber dedicado a la población vulnerable, que no eran solo los mayores. Por ejemplo, una persona mayor de 40 años, diabética y en un barrio muy vulnerable era un paciente que había que aislarlo de ese barrio porque no tenía un lugar adecuado para aislarse. Esa es la estrategia global que debería haberse tomado.
En un artículo que escribiste a comienzos del año pasado sostuviste que “siempre se corre el riesgo de hacer política con la salud, en lugar de discutir políticas de salud”. ¿Crees que eso es lo que se ha hecho en nuestro país en el último tiempo?
Sí, desde hace muchísimos años. Siempre decimos que los temas de salud, así como los de educación y justicia, deben ser políticas de Estado; es decir, políticas en las que las mayorías parlamentarias se pongan de acuerdo para sancionar leyes con tratamientos especiales. Porque tanto en educación como en salud y justicia, los cambios que se necesitan no se pueden hacer en el transcurso de una sola gestión. Hay un camino que puede tardar dos o tres gestiones hasta empezar a ver los resultados.
Siempre pongo el ejemplo de la reforma de salud de España. En la década del 80 nuestro sistema sanitario estaba por encima del de España, pero ellos empezaron a hacer su reforma de salud y se pusieron de acuerdo de tal manera que tanto los socialistas como el PP y los conservadores seguían el mismo camino. No es que cada partido agarraba para el lado que se le ocurría en ese momento.
Lo que pasa acá es que se utilizan algunas cuestiones de salud en términos políticos, en vez de ponerlo en términos científicos. Por ejemplo, la mortalidad infantil, que viene cayendo desde hace 60 años en Argentina, pese a que puede haber años en que esté medio punto más arriba o medio punto más abajo. Se utilizan estos datos para hacer política en vez de ponerse de acuerdo en cuáles son las medidas que hay que tomar y mantenerlas en el tiempo. Por eso digo que en vez de hacer políticas de salud, se hacen políticas con la salud.
A partir de ciertas consecuencias de la pandemia, ¿crees que es necesario replantearnos el estado de nuestro sistema de salud, y con ello plantear la necesidad de una reforma de salud?
Sí. Independientemente de la pandemia, necesitamos modificaciones de nuestro sistema de salud. Otra vez, lo más importante es obtener una o varias leyes que sean políticas de Estado, que las haga un gobierno de un color político y que las pueda seguir otro de distinto color.
El sistema de salud en Argentina es un sistema fragmentado, porque tenemos varios subsectores. Tenemos el subsector público, el de las obras sociales, el de PAMI, el de las prepagas y el de las obras sociales provinciales. Este sistema fragmentado genera inequidad, porque no es lo mismo vivir en la Ciudad de Buenos Aires, con 34 hospitales públicos, centros de salud y toda la actividad privada que hay, que vivir en un municipio alejado de las capitales.
Por otro lado, está el tema de pertenecer o no a una cobertura, y tener que buscar nada más que la atención en el sector público, que por suerte está para atender a aquellos que no tienen otras coberturas formales por retención del salario.
Pero aún esa inequidad se da al interior de los propios subsectores. Fíjate, por ejemplo, el de las obras sociales. No es lo mismo ser beneficiario de una obra social que tiene muchos afiliados con salarios altos que pertenecer a una obra social de pocos afiliados con salarios bajos. La capacidad de financiamiento que tiene una obra social u otra es totalmente diferente.
Hay caminos para resolver esto. En un momento se pensó que la cuestión era que no existan más los subsectores, y que sean reemplazados por un único seguro nacional de salud. Esto se discutió en la década de los 80’, durante el gobierno de Alfonsín con Aldo Neri, pero no se pudo implementar porque había muchos intereses: los de las obras sociales, los de la actividad privada, etcétera.
En realidad, lo que habría que hacer sería respetar todos los subsectores, pero con una buena articulación entre ellos. Y, segundo, que el Estado pueda otorgarles a aquellos que no tengan una cobertura formal por retención del salario una cobertura universal de salud. Todo aquel que tiene una cobertura formal percibe una retención que la financia. Pero cuando la gente no cuenta con esa cobertura, debe tener una cobertura universal garantizada por el Estado.
Todos los subsectores tienen que tener un tránsito ordenado en el sistema. Es decir, tener un primer nivel de atención fuerte, cercano a la gente, donde puedan ir a atenderse. Si es el sector público, centros de salud o médicos de cabecera, si es la prepaga de las obras sociales, con los médicos en los barrios para que la gente pueda tener esa referencia, y de ser necesario, que sea derivado a otro nivel de mayor complejidad, pero que después vuelva al nivel inicial para su seguimiento.
Por otro lado, tenemos que tener un sistema informático, que permita tener una historia única nacional, de manera que si alguien se atiende en el sector público de Jujuy y luego se viene a atender a la Ciudad de Buenos Aires, el médico pueda ver esa historia clínica y saber qué hicieron con ese paciente. O si es atendido por una obra social, pero luego se atiende en el sector público, nosotros podamos entrar y ver la historia clínica.
Lo anterior permitiría, además, lograr la articulación entre los subsectores. Supongamos que vivo en un municipio chico y el sector público tiene un tomógrafo, entonces el sector privado no tiene que comprarlo, quizás tiene que comprar un resonador, y ahí podemos hacer la articulación entre ambos sectores. El sector público otorga la prestación de la tomografía y el privado, la resonancia. Hoy en muchas ciudades pequeñas vemos que el hospital tiene un tomógrafo, el sector privado tiene el mismo tomógrafo, no hay un resonador o una cámara gamma; o, si las hay, una trabaja y la otra no. Es decir, falta la articulación entre los subsectores y que todos formen parte de la cobertura universal de salud.
Si el día de mañana una persona pierde el trabajo, y con ello su retención, automáticamente se debería computar esos datos para que pueda ingresar a la cobertura universal de salud, y viceversa. Si esa persona consigue trabajo y se le vuelve a retener el salario, esa persona saldría de la cobertura pública y volvería a la cobertura privada.
Hablaste de la cobertura universal de salud, y de hecho publicaste un libro al respecto, titulado “Con el corazón en la cobertura universal de salud”. ¿Qué fue lo que te inspiró a escribirlo? ¿Conocés algún caso en el que esto funcione?
Lo que justamente me inspiró a hacerlo es que la cobertura universal es necesaria como una parte importante de una reforma de salud como política de Estado. Un ejemplo donde se aplica es en la Ciudad de Buenos Aires. En 1996, durante el gobierno de Fernando de la Rúa, se creó el programa “Médico de Cabecera”, en el que aquellos médicos que tenían sus consultorios en los barrios pero que también eran médicos del sector público recibían un plus en sus sueldos para atender en sus consultorios a los pacientes que se inscribían con él en el hospital de ese barrio. Entonces tenían a ese médico de cabecera. Si el paciente necesitaba ir al hospital, se podía hacer el estudio y luego volvía con ese médico de cabecera, pero además contaba con un programa de medicación gratuita, en el que se tenía en cuenta que si el costo de una medicación era muy elevado, el paciente podía acceder a ese programa para obtener esa medicación. En 2007, con el legislador Enrique Olivera, esto se presentó como un proyecto de ley en la Legislatura porteña, se votó por unanimidad y se denominó Cobertura Porteña de Salud.
Hoy la Cobertura Porteña de Salud tiene el primer nivel de atención en los barrios –pediatras, tocoginecólogos y clínicos–. También están los centros médicos barriales, donde pueden ir a atenderse. Entonces quien no tiene una cobertura, va al hospital más cercano, declara su domicilio y se inscribe en la Cobertura Porteña de Salud, eligiendo también al médico de cabecera de su barrio.
A partir de allí, el paciente recibe atención médica del primer nivel, en conjunto con el programa de medicación gratuita. En caso de que tenga que hacerse un estudio de mayor complejidad, es derivado al hospital para hacérselo y luego vuelve con su médico de cabecera.
Un residente de la Ciudad de Buenos Aires puede ser beneficiario de alguno de los Subsectores –PAMI, obra social, prepaga- pero si no tiene capacidad de retención por su salario, se inscribe en la Cobertura Porteña de Salud. Hoy hay 450 mil personas que ya están inscriptas en la Cobertura Porteña de Salud. Fíjate cómo todos esos subsectores son efectores de esta cobertura universal.
Cuando ese beneficiario consigue trabajo, sale de la cobertura pública y se atiende por la obra social. La OMS pide que cada país, de acuerdo al formato de su sistema sanitario, desarrolle el diseño de una cobertura universal de salud. Este sería el nuestro.
Argentina es un país donde se fomenta la polarización y la búsqueda de ver quién tiene la culpa del problema. Para lograr un sistema de salud sostenible, eficiente y equitativo, ¿qué reflexiones deberíamos tener en consideración para este debate?
Esta pregunta nos permite hacer un resumen de todo lo que charlamos anteriormente. La primera reflexión es hacer políticas de salud y no política con la salud. En segundo lugar, tenemos que conseguir leyes para la reforma de salud que sean establecidas como políticas de Estado, con el acuerdo y el consenso de las representaciones parlamentarias, para evitar que venga un gobierno y tome el camino para un lado y después venga otro y vaya para el otro. El tercer punto, que creo yo que es el más fácil, es el de mantener este sistema fraccionado y segmentado, y las reformas tienen que ir para que todos los sistemas puedan direccionarse hacia un mismo sistema de calidad. Y que haya articulación entre los distintos subsectores. Y que, ya sea que uno perciba retención del salario o no, siempre cuente con una cobertura con acceso al medicamento.
Después vienen las campañas que tienen que hacer el gobierno nacional y los gobiernos provinciales acerca de las enfermedades crónicas no transmisibles que provocan la mayor mortalidad. Ahí ya podemos establecer cuál es la necesidad del mayor financiamiento. Porque hoy podemos decir que necesitamos más plata en salud; pero por más plata que le pongamos al sistema, si no hacemos modificaciones del modelo de atención y de articulación, no vamos a modificar nada del sistema sanitario. Todo esto se logra con leyes. Yo no estoy de acuerdo con aquellos que dicen que hay que borrar todos los subsectores y hacer un único seguro nacional de salud, porque esas grandes bolsas de dinero y de un solo sistema promueven mala gestión y, muchas veces, corrupción.
